Une crise certaine


Intervention de Jean de Kervasdoué, Titulaire de la chaire d'économie et de gestion des services de santé du CNAM, ancien directeur général des hôpitaux, au colloque "Organiser et prendre en charge la santé des français" du 7 février 2011


Une crise certaine
Merci. Je suis d’autant plus heureux d’être là que j’ai eu grand plaisir à lire, pendant ce week-end, le très bon livre de Jean-Pierre Chevènement.

Comme dans les séries télé, je commencerai par vous raconter la fin : je suis persuadé que nous allons vers une crise grave du système de santé et que, pour les raisons que je vais développer, il n’y aura pas de solution technique possible avant cette crise.

Je rappelle cependant, à titre d’introduction, que nous avons un merveilleux système de santé.
J’ai vécu longtemps aux États-Unis, écrit ma thèse de doctorat sur les hôpitaux américains, j’ai enseigné à l’université de Yale et suis donc familier du système américain. Plus récemment, j’ai évalué, pour l’OCDE, le système de santé irlandais (quand l’Irlande était le pays « le plus riche » d’Europe) et le système grec.
À chaque fois que je rentre en France me revient ce merveilleux mot de Prévert : « J’ai reconnu mon bonheur au bruit qu’il a fait en partant ».

En Irlande, il n’y a pas de Samu (Service d’aide médicale urgente), pas de SMUR (Service mobile d’urgence et de réanimation). Il n’y a pas de transports en commun non plus. Le simple fait de se rendre à l’hôpital est déjà une difficulté. Dans la même pièce, une personne subit une endoscopie tandis qu’une autre se fait dialyser, toute la misère du monde dans quelques mètres carrés, des choses que je n’avais pas vues dans les hôpitaux français depuis longtemps.

Quant à la Grèce c’est un pays corrompu à un point inimaginable. Je vous conseille donc, avant de partir en vacances en Grèce, de souscrire une assurance « assistance ». En effet, le racket commence dès l’hôtel : 20 euros pour la standardiste, 200 euros pour le médecin généraliste avant de pouvoir passer une nuit à 3 000 euros dans une clinique de qualité incertaine…

Pour revenir aux Etats-Unis, un de mes amis américains me rappelait que ses compatriotes faisaient de la chirurgie comme ils faisaient la guerre : ils coupent d’abord et réfléchissent ensuite. Ainsi, une personne qui jouit encore de son intégrité physique est quelqu’un qui n’a pas encore rendu visite à un hôpital universitaire. Quant aux Britanniques, ils hésitent, attendent et n’interviennent que dans les cas graves.

Mais revenons à la France, pour essayer de comprendre ce qui se passe aujourd’hui faisons un bref retour en arrière.

Quand j’ai commencé à m’intéresser à ce sujet, il y a exactement quarante ans, les dépenses de santé représentaient 5,7% de la richesse nationale française. Le pays qui dépensait le plus à l’époque était la Suède (6,3% du PIB). Pour vous donner un ordre de grandeur, 1% du PIB représente aujourd’hui environ 20 milliards d’euros. Actuellement, quand la Suède dépense 9,1% du PIB pour la santé, la France en dépense 11,7%.

La France est aujourd’hui le deuxième pays occidental, après les États-Unis, en termes de dépenses de santé. Nous dépensons 2,8 points de PIB (soit 56 milliards d’euros) de plus que la moyenne des pays dont les indicateurs de santé sont égaux ou supérieurs aux nôtres. C’est beaucoup d’argent. Le pays du monde où on vit le plus vieux, le Japon, dépense 8,6% de son PIB pour sa santé. Les Japonais ont pourtant six fois plus de scanners ou d’IRM que nous (la France est au 22ème rang après la Turquie pour les IRM et les scanners).

Certes, tous les pays ont vu croître leurs dépenses de santé mais dans une moindre mesure que la France.
Tous nos ministres, de droite ou de gauche, donnent à cet accroissement des dépenses deux explications tellement peu vraies qu’elles sont presque fausses :

La première est le vieillissement de la population. Or le vieillissement joue peu pour la croissance des dépenses de santé : cette année, il contribue, toutes choses étant égales par ailleurs à la croissance de 0,65% des dépenses.

La deuxième explication avancée est l’innovation. Or, celle-ci se comporte dans le domaine de la santé exactement comme ailleurs, c’est-à-dire que dans certains cas elle entraîne une baisse des dépenses. Les gains de productivité, en analyse biologique par exemple, sont tout à fait considérables : autrefois, une laborantine analysait un paramètre en cinq minutes ; aujourd’hui, cinquante paramètres sont analysés en deux secondes. L’innovation coûte cher quand elle permet de faire des choses qu’on ne faisait pas avant mais c’est relativement rare.

Si la France a un système de santé onéreux c’est qu’elle choisit le plus cher :
Ainsi, le nombre d’hospitalisation par an est de 72% supérieur au taux des pays occidentaux.

On prescrit beaucoup de médicaments et d’actes. Si on prescrivait comme en Norvège, la dépense de médicaments baisserait de 270 euros par habitant et par an, soit une économie d’environ 16 milliards d’euros.

Les établissements de soins publics et privés sont très nombreux : 3 500 en France, 2 080 en Allemagne, 640 au Royaume-Uni. Ainsi, il y a autant de personnels dans les hôpitaux en France qu’en Allemagne alors que la population allemande est de 25% plus nombreuse.

Nous avons beaucoup de médecins et peu d’infirmières. La France compte 3,4 médecins pour mille habitants, contre deux ou 2,2 dans les pays anglo-saxons et au Japon. En revanche nous avons deux infirmières par médecin alors que ces pays en ont quatre.
Donc, notre santé nous coûte cher parce que nous choisissons le plus cher. On peut estimer notre manque de productivité à environ deux points de PIB par rapport à d’autres pays.

Après avoir considéré les aspects économiques et internationaux, que dire de l’organisation de notre système ?
Je suis de ce point de vue d’accord avec Pierre-Louis Bras. [Je suis en revanche en désaccord sur son analyse de la loi HPST, mais je réserve ce point pour la discussion.]

Le premier problème de politique de santé est, à mon sens, la disparition des généralistes. Déjà amorcée, elle va se poursuivre, quoi qu’on fasse, pendant dix ans. La loi HPST permet certes de moduler le recrutement des généralistes par région – c’est un de ses rares aspects positifs – mais il faut dix ans pour former un médecin. Aujourd’hui, le secteur de la médecine libérale compte 50 000 généralistes et 55 000 spécialistes. Le nombre de généralistes va descendre à moins de 30 000, ce qui modifiera profondément le système de santé que nous avons connu.

Les généralistes sont en effet l’objet de toutes les tracasseries, comme en témoigne l’épisode de la grippe A où ils furent écartés de la campagne de vaccination au prétexte du conditionnement du vaccin en doses de dix ! La discussion sur le prix de la consultation à 22 euros ou à 23 euros est indigne. Les étudiants en médecine, conscients qu’un généraliste gagne 30% de moins qu’un spécialiste, font tout pour éviter d’être généraliste (600 d’entre eux redoublent au moment de passer l’internat s’ils ne sont pas suffisamment bien classés). Parmi ceux qui choisissent la filière généraliste, 40% finiront nutritionnistes, urgentistes… tout sauf généralistes ! Et seuls 15% des généralistes s’installeront en libéral. L’hôpital devient alors le généraliste des pauvres ce qui explique la croissance considérable des admissions à l’hôpital. Or la consultation en urgence à l’hôpital coûte entre 150 euros et 200 euros… et pendant ce temps on débat pour savoir si on va payer les généralistes 22 euros et 23euros ! Les généralistes sont mal payés dans tous les sens du terme. Ils devraient être honorés à la capitation (1) ce qui est le cas dans les pays d’Europe du nord où la règle est le forfait, la capitation et non le paiement à l’acte.

Le paiement à l’acte explique en partie l’inflation des prescriptions. C’est d’ailleurs la raison pour laquelle l’industrie pharmaceutique a toujours été hostile au développement d’autres modalités de paiement.

Quant à la situation macroéconomique, ce gouvernement, comme tous les autres, triche de deux façons : il ne parle que de l’équilibre du régime général et a des prévisions macroéconomiques optimistes. Les déclarations évoquant un déficit de 22,5 milliards d’euros – avec des hypothèses économiques généreuses, sinon farfelues – ne concernent en fait que le régime général d’assurance maladie. En rajoutant le régime agricole et le Fonds de solidarité vieillesse, le déficit passe à 29 milliards d’euros même en tenant compte de 2,5 milliards « d’économies » prévues pour l’année 2011 dont au moins un milliard semble peu probable. Le débat de l’année dernière sur le seul aspect démographique du financement des retraites, aussi important soit-il, m’a en effet paru surréaliste. Le gouvernement n’a pas parlé de ce dont il aurait dû parler : le financement de la solidarité. Le déficit de l’assurance maladie, ces trois dernières années, est très supérieur au déficit des retraites, or il n’a tenté de traiter que de ce dernier sujet.

Les prévisions des comptes de la sécurité sociale de l’automne 2009 – ouvrage austère mais tout à fait intéressant – révèlent que même avec 2,5% de croissance en 2013, le déficit de la sécurité sociale s’élèverait à 41 milliards d’euros soit deux points de PIB ! Ce n’est pas tenable.

Il faut rajouter à cela le déficit de l’État. Les acrobaties budgétaires du gouvernement sont intéressantes mais, dans les économies prévues cette année, il n’y a que 5 milliards de vraies économies (la non-reconduction du plan de relance, par exemple, ne sera pas possible l’année prochaine). Comme par ailleurs, je suis certain que le gouvernement, en année électorale, ne prendra pas la décision de faire 40 milliards de vraies économies (cela ne s’est jamais fait en France), les marchés ou l’Eurogroupe réagiront au plus tard au moment de la préparation du budget 2013.

Quant aux réformes structurelles, je n’ai cessé d’être leur ardent défenseur mais je suis assez vieux pour savoir qu’elles mettent au moins dix, voire quinze ans, avant d’avoir un effet. À court terme, seules les mesures financières ont un impact. Un certain nombre d’amis de gauche préconisent la taxation des banques. Certes… mais même en prélevant 100% de leurs profits, on ne comble pas le déficit de l’État et de la sécurité sociale. Taxer les gains des traders  rapporterait au mieux 500 millions d’euros… Nous ne sommes pas du tout dans les ordres de grandeur.

Je suis persuadé qu’en 2013, au plus tard, nous nous trouverons dans une situation à l’espagnole, à l’anglaise, à l’irlandaise… ce qui entraînera au minimum un blocage du salaire des fonctionnaires (dont je suis). C’est à partir de là seulement que nous pourrons reconstruire une politique de santé. Nous avons pour cela beaucoup d’atouts mais je suis certain qu’avant de sortir du mur, nous allons y rentrer violemment. Je disais à un conseiller du Président de la République : « Vous n’avez aucune chance de résoudre un problème que vous n’avez pas posé ». En effet, le problème de la politique de santé n’a pas été posé. L’industrie pharmaceutique et la corporation médicale nous ont mis dans la tête que plus ils gagnaient d’argent, mieux les Français se portaient. Les Français sont persuadés que « contrôler » les dépenses de santé  signifie « réduire » leur santé, ce qui est totalement faux. De ce point de vue, la triste affaire du Mediator aura peut-être un effet positif si elle permet de faire évoluer la politique à l’égard de l’industrie pharmaceutique.
Merci de votre attention.


Jean-Pierre Chevènement
M. de Kervasdoué vient de nous dire qu’il n’est pas possible de résoudre un problème qu’on n’a pas posé. Nous sommes précisément ici pour poser les problèmes. Peut-être n’a-t-on pas pris la question par le bon bout en commençant par parler d’une organisation plus rationnelle de notre système de soins à travers la loi HPST, avec ses ambitions mais aussi ses limites concrètes telles qu’on les observe non seulement au niveau régional mais aussi au niveau national.

Pour essayer de poser correctement le problème des politiques de santé et pour « faire tenir l’édredon dans la valise », car c’est cela dont il s’agit, il faut d’abord examiner, me semble-t-il, la demande de santé.
M. Saout devrait nous en parler du point de vue des associations de malades.


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1/ Capitation : mode de rémunération des médecins généralistes en fonction du nombre et des caractéristiques des patients inscrits dans leur cabinet.

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Le cahier imprimé du colloque "Organiser et prendre en charge la santé des Français" est disponible à la vente dans la boutique en ligne de la Fondation.

Fondation Res Publica I Dimanche 29 Mai 2011 I | Lu 1427 fois


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